Dysfagie – poruchy polykání

DYSFAGIE – PORUCHY POLYKÁNÍ U DOSPĚLÝCH

 

ÚVOD

Dysfagie u dospělých je získaná porucha, která se týká obtíží při polykání slin, tekutin, tuhé potravy různé konzistence či léků. Během procesu polykání se jídlo a tekutiny v ústech rozmělňují a mísí se slinami, formuje se sousto, které je posunuto jazykem dozadu do oblasti kořene jazyka, kde se nastartuje polykací reflex, dočasně se uzavřou dýchací cesty, aby nedošlo ke vdechnutí potravy. Sousto se přes hltan a jícen dostává dále do žaludku. Tento proces je ovládán vůlí i reflexně.

Porucha polykání může nastat v kterékoliv části tohoto polykacího procesu – v části orální, faryngeální či ezofageální. Problémy se týkají dutiny ústní, hltanu, jícnu či gastroezofageálního spojení.

Porucha polykání bývá důsledkem či komplikací dalšího onemocnění či poškození nervové soustavy.

 

PŘÍČINY

Pokud jsou příčinou obtíže před nebo v průběhu polykání  – pak je to nejčastěji z důvodu:

  • neuromuskulární dysfunkce (u Alzheimerovy choroby, Amyotrofické laterální sklerózy, cévní mozkové příhody, cerebrálních traumat, Roztroušené sklerózy mozkomíšní, Parkinsonovy nemoci aj.),
  • strukturální léze (u nádorů hlavy a krku, pooperačních a postradiačních změn, Zenkerova divertiklu aj.).

Pokud jsou příčinou obtíže po polknutí – rozlišujeme:

  • mechanické překážky (např. cizí tělesa v hltanu aj.),
  • poruchy motility jícnu.

 

Dysfagie je způsobena abnormální kontrolou nervů nebo svalů. Mezi další příčiny patří také např.

zkažené nebo chybějící zuby, orální intubace či tracheostomie, vliv některých léků, dekompenzovaný stav u starších pacientů aj.

 

Příčiny mohou být také psychogenně podmíněné – psychózy, neurózy, fobie.

Mezi příčinami převažují poruchy trávicí či nervové soustavy, protože právě ty zajišťují polykací proces.

 

PROJEVY

Nejčastějšími projevy poruch polykání je: neschopnost polknout, bolestivé polykání, ochablost retného uzávěru, potíže s umístěním a kontrolou jídla v ústech, neefektivní žvýkání, vypadávání jídla z úst či vytékání tekutin z úst, opožděný polykací reflex, zbytky potravy v ústech po polknutí, nutnost zapíjet tužší sousta,  prodloužená doba jídla, neschopnost přijímat všechny typy konzistence stravy, bolestivé polykání, pocit uvízlého sousta v krku, slinění, kašel až dávení před-během či po polknutí, polykání jednoho sousta na vícekrát,  pálení na hrudi během polykání, zvracení, návrat jídla zpět do hltanu, úst či nosu, změna kvality hlasu, obtíže s koordinací dýchání a polykání aj.

 

Dysfagie může být skrytá, přechodná nebo dlouhotrvající. Vzniká postupně či náhle.

 

DŮSLEDKY

Rizikem dysfagie mohou být tiché aspirace (vdechnutí sousta bez obranného kašle), které vedou k aspirační pneumonii, dále je ohrožena výživa – necílené hubnutí způsobí podvýživu a dehydrataci a tento hmotnostní úbytek vede k nižší fyzické výkonnosti. Časté jsou také záněty dutiny ústní způsobené kvasinkami a suchostí v ústech.

Dospělí mohou také pociťovat menší požitek z jídla nebo pití, vyhýbat se určitým jídlům či nápojům, pociťovat rozpaky či izolaci v sociálních situacích zahrnujících stravování s rodinou či přáteli. Jedinci trpí tím, že musí mít zvlášť připravovanou stravu, doba jídla je prodloužená, krmení je doprovázeno kašlem aj.

Dysfagie mimo jiné zvyšuje zátěž pečovatelů a vyžaduje významné změny životního stylu pacienta a jeho rodiny. Pacienti často z narušení obvyklého životního rytmu trpí depresemi.

 

LÉČBA A REHABILITACE

 

Screening poruch polykání se provádí v nemocnicích u hospitalizovaných pacientů. Výsledkem základního vyšetření by mělo být rozhodnutí, zda je potřeba provést specializované vyšetření polykání (flexibilní endoskopie, videofluoroskopie, videoendoskopie aj.).

Při výskytu výše zmíněných symptomů provádí základní vyšetření lékař – neurolog, ORL lékař, gastroenteorolog, radiolog, dietolog a další. Do dysfagiologického týmu dále patří klinický logoped, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční specialista, zdravotní sestra, popř. další odborníci. Vyšetřují se polykací orgány a jejich funkce bez použití potravy i s použitím potravy.

Cílem léčby je dosáhnout plný perorální příjem potravy a tekutin bez aspirace. Terapie zahrnuje dietní opatření, změnu příjmu potravy, zajištění náhradního způsobu příjmu potravy a tekutin (nazogastrická sonda, PEG sonda aj.), rehabilitaci polykání.

Provádí se nepřímá terapie poruch polykání bez použití potravy, hlavně u pacientů s výraznou aspirací, kdy je cílem zlepšení síly a koordinace svalů používaných při polykacím aktu -  otvírání úst, cvičení rtů a tváří, zvýšení rozsahu pohybu jazyka,  kořene jazyka, hlasivkového uzávěru, elevace hrtanu aj.

Přímá terapie je zaměřena na změnu polohy hlavy a těla během polykání, zesílení senzorických podnětů, využití protetických pomůcek, využití polykacích manévrů s použitím potravy či tekutin, zlepšení koordinace struktur podílejících se na polykání při cílené ochraně dýchacích cest a průchodu sousta či bolusu tekutiny.

 

DYSFAGIE – PORUCHY POLYKÁNÍ U DĚTÍ

ÚVOD

Termínem dysfagie u dětí označujeme obtíže s polykáním v jakékoliv fázi polykacího aktu, tj. od obtíží se zpracováním a posunem sousta potravin/tekutin z úst až po vstup potravy do žaludku a střev. Narušení bezpečnosti polykání u dětí v takto úzkém slova smyslu není příliš časté, mnohem častěji se setkáme s poruchami příjmu potravy zahrnujícími obtíže/odmítání vložení potravy do úst, obtíže/odmítání zpracovat stravu v ústech a odmítání potravu polknout.

Poruchy příjmu potravy v kojeneckém a dětském věku, která je dle mezinárodní klasifikace nemocí definována: Poruchy příjmu potravy mají různé projevy obvykle specifické pro kojenecký věk a časné dětství. Obyčejně se k nim počítá odmítání stravy nebo nadměrná vybíravost v jídle za předpokladu dostatečné dodávky potravy kompetentní osobou pečující o dítě a za nepřítomnosti organického onemocnění.

Nejčastěji tyto obtíže pozorujeme u dětí s dětskou mozkovou obrnou, mentálním postižením či  poruchou autistického spektra, u dětí narozených předčasně, dětí s vrozenými vývojovými vadami, anomáliemi  a  syndromy, závažným onemocněním srdce a plic.

 

PŘÍČINY

Mezi příčiny tohoto stavu lze řadit:

  • orálně-motorické obtíže,
  • obtíže na senzorickém podkladě,
  • zdravotní obtíže,
  • obtíže pramenící ze strukturálních deficitů.

 

PROJEVY

Obtíže při příjmu potravy se mohou objevit již v prvním půlroce života, kdy děti sají. Sání může být dysorganizované nebo dysfunkční. Dysorganizované sání pozorujeme často u dětí celkově dráždivějších, které později bývají nezřídka označovány jako hyperaktivní.  Sání dysfunkční pozorujeme často u dětí s  centrální koordinační či tonusovou poruchou, strukturálními, syndromovými a metabolickými vadami. V obou těchto případech mnohdy dochází k situaci, kdy dítě omezuje objem potravy, které je ochotno přijmout, odmítá přijímat potravu v bdělém stavu a začíná být krmeno pouze v polospánku či spánku.

Indikací k vyšetření u klinického logopeda v prvním půlroce života je:

  • přítomnost syndromové vady (např. Downův syndrom),
  • přítomnost strukturální vady (např. rozštěp patra),
  • přítomnost centrální tonusové a koordinační poruchy s předpokladem, že dítě se bude nadále vyvíjet směrem k diagnóze dětské mozkové obrny,
  • diagnóza cystické periventrikulární leukomalacie či intraventrikulární hemoragie, hypoxicko -ischemické encefalopatie,
  • krmení ve spánku.

 

druhém půlroce života děti již obvykle přijímají pevnou stravu. V šesti měsících věku obvykle přijímají hladkou kaši, v osmi měsících věku kaši s kousky a v roce věku jsou již schopné přijímat pevnou stravu pokrájenou na malé kousky.  V osmi měsících věku děti dokážou sát tekutiny kromě savičky a hrníčku s pítkem také ze slámky.

Děti, které jsou zvýšeně vnímavé k chutím mohou mít obtíže přijímat potravu konzistence hladké kaše, děti s přecitlivělostí na dotek v ústech odmítají konzistenci kaše s kousky a děti s motorickými obtížemi mívají obtíže zpracovat měkkou pevnou stravu pomocí žvýkání.

Ať již obtíže při příjmu pevné stravy vznikají na základě příčin motorických či senzorických, při jídle pozorujeme obvykle podobné spektrum averzivních reakcí - dítě pevně svírá rty, otáčí hlavu od pokrmu, nevěnuje příjmu potravy pozornost, nadavuje se či dáví, je možno ho krmit mnohdy jen tehdy, pokud sleduje tablet nebo reklamy v televizi a celkově se doba příjmu potravy neúměrně prodlužuje. Čím déle tento stav trvá, tím obtížněji lze rozpoznat původní příčinu obtíží.

Indikací k vyšetření u klinického logopeda po prvním půlroce života je:

  • objem pevné stravy, které dítě přijímá se nezvyšuje a zůstává velmi malý, děti preferují především příjem mateřského mléka či mléčné formule,
  • příjem potravy je velmi zdlouhavý a dítě vykazuje velmi často averzivní reakce,
  • dítě i dva měsíce po zavedení kašovité stravy stále plazí jazyk až za úroveň rtů,
  • dítě nedokáže/odmítá zpracovat pevnou stravu žvýkáním,
  • dítě omezuje příjem tekutin.

 

DŮSLEDKY

Důsledky poruch polykání u dětí mohou být velmi vážné, může jít o nepřibývání nebo úbytek na váze, dehydrataci,  záněty průdušek a plic, sepsi a v závažných případech nutnost přijímat potravu neorální cestou.

Důsledkem dysfagie může být podvýživa a dehydratace, aspirační pneumonie, narušení celkového zdraví, chronické plicní onemocnění, dušení a dokonce smrt. Chorobnost související s dysfagií je velkým problémem. Dysfagie může zvýšit zátěž pečovatele a může vyžadovat významné změny životního stylu pro pacienta a jeho rodinu.

 

LÉČBA A REHABILITACE

Terapie u klinického logopeda, který se specializuje na terapeutické vedení příjmu potravy, by měla být zahájena kdykoliv v průběhu prvních tří let života, a to i pokud pozorujeme byť jen lehké náznaky obtíží, které referuje pečující osoba. Problémy při příjmu potravy bývají kumulativní. Čím déle tyto obtíže nejsou řešeny tím obtížněji je lze terapeuticky ovlivnit a šance na úspěch se přímosměrně snižuje.

Léčení a rehabilitace je vždy záležitostí týmové spolupráci více odborníků (pediatr, neurolog,  gastroenterolog, radiolog, nutriční specialista, fyzioterapeut a ergoterapeut, zubní lékař a ortodontista aj.). Koordinátorem tohoto týmu by měl být zkušený klinický logoped, který na základě všech získaných odborných vyšetření zahájí terapii a rehabilitaci poruchy polykání.